La acupuntura es uno de los sistemas terapéuticos utilizados por la medicina china desde hace varios milenios. Forma parte, junto a la fitoterapia, la dietética y las técnicas de movimiento y respiración de un sistema médico que brinda soluciones a los problemas de salud de la población más numerosa del mundo.

Abordaremos los mecanismos de acción de la acupuntura a partir de tres perspectivas

1 - Abordaje físico matemático

En los últimos cien años ha habido determinados estudios y teorías desde las ciencias físicas que plantean otros modelos diferenciados sobre el funcionamiento del universo/mundo/cuerpo humano a los aportados por las propuestas mecanicistas.

La finalidad de adentrarnos en estos contenidos no es profundizar en temas que nos exceden sino poner solo unos ejemplos que ilustran cómo se piensan los sistemas, como el cuerpo humano desde una mirada basada en la totalidad y la interrelación. Dejamos para ustedes y su interés personal, la profundización de estas temáticas.

- Física cuántica

En la física, y bastante menos en la biología, surgió la constatación que los sistemas son totalidades integradas y no pueden ser estudiados con herramientas analíticas y parcializadoras.

Con el descubrimiento de partículas subatómicas se observó que éstas no tenían representación como entidades aisladas y solo podían ser entendidas como interrelaciones.

Partícula subatómica: interconexión entre cosas.

- Teoría general de los sistemas

Estudia los problemas de interrelación, estructura e interdependencias más que las características constantes de los elementos, ocupándose de los sistemas abiertos.

- Teoría del caos

Estudia el orden escondido que subyace en los sistemas aparentemente caóticos. Describe la auto organización de un nuevo orden que surge de las condiciones del caos, tomando asimismo al cuerpo humano como un sistema caótico.

Quienes deseen ampliar esta temática pueden consultar la bibliografía de Ilya Prigogini, físico ruso generalmente citado como belga, ya que allí vivió desde su infancia, premio Nobel en 1977 y precursor de conceptos relacionados con la teoría del caos.

Asimismo, hay un libro clásico de Fritjof Capra titulado El tao de la física, de lectura crecientemente dificultosa a medida que se avanza en sus contenidos y se profundizan los conceptos de la física. Otro libro del mismo autor, La trama de la vida, da una idea detallada de estas teorías y de muchas otras más.

2 - Abordaje sinológico

La sinología es el estudio de los diferentes aspectos de la cultura china, tanto históricos, políticos, geográficos, económicos, artísticos y lingüísticos. Desde este ámbito vamos a postular que cada cultura tiene una manera propia y particular de vivenciar su noción y percepción del tiempo.

La gran mayoría de las culturas por fuera de Occidente basa su percepción del tiempo en la ciclicidad, remedando los ciclos de la luna, las estaciones del año, las crecidas y sequías de los ríos, las mareas, la siembra y recolección, los ciclos femeninos, etc.

Solo que la cultura china tiene una singularidad que la diferencia del resto, agregando otra dimensión que se dio en llamar principio de sincronicidad.

El principio de sin cronicidad está ligado al pensamiento taoísta, es decir, a las reflexiones y conclusiones producidas por la observación y el estudio de la dinámica íntima de la naturaleza y a la adecuación del ser humano al ritmo de dichas leyes.

Con el fin de ser más gráfico, transcribiremos unos párrafos del médico y psicoanalista Carl Jung, postulador de dicho principio.

"Así pues, emplearé el concepto general de sincronicidad en el sentido especial de una coincidencia temporal de dos o más sucesos relacionados entre sí de una manera no causal, cuyo contenido significativo sea igual o similar...

La mente china parece preocuparse exclusivamente por el aspecto casual de los acontecimientos. Lo que nosotros llamamos coincidencia parece constituir el interés principal de esta mente peculiar, y aquello que reverenciamos como causalidad casi no se toma en cuenta.

La forma real, empero, parece interesar más al sabio chino que la forma ideal. La abigarrada trama de leyes naturales que constituyen la realidad empírica posee para él mayor significación que una explicación causal de los hechos, los que por otra parte deben usualmente ser separados unos de otros a fin de tratarlos en forma adecuada.

El momento concretamente observado se presenta a la antigua visión china más bien como un acaecimiento fortuito que como el resultado claramente definido de procesos en cadena concurrentes y causales. La cuestión que interesa parece ser la configuración formada por los hechos casuales en el momento de la observación, y de ningún modo las razones hipotéticas que aparentemente justifican la coincidencia. En tanto que, cuidadosamente, la mente occidental tamiza, pesa, selecciona, clasifica, separa, la representación china del momento lo abarca todo, hasta el más minúsculo y absurdo detalle, porque todos los ingredientes componen el momento observado.

Este supuesto implica cierto curioso principio al que he denominado sincronicidad, un concepto que configura un punto de vista diametralmente opuesto al de causalidad. Dado que esta última es una verdad meramente estadística y no absoluta, constituye una suerte de hipótesis de trabajo acerca de la forma en que los hechos se desarrollan uno a partir de otro, en tanto que la sincronicidad considera que la coincidencia de los hechos en el espacio y en el tiempo significa algo más que el mero azar, vale decir, una peculiar interdependencia de hechos objetivos, tanto entre sí, como entre ellos.

Exactamente como la causalidad describe la secuencia de los hechos, para la mentalidad china la sincronicidad trata de la coincidencia de los hechos. "

Agregaremos en párrafo del libro Una trama sin tejedor, de Ted Katpchuk.

“Las cosas se comportan de un modo particular no necesariamente a causa de acciones previas o por impulsos de otras cosas, sino porque a su posición en el siempre cambiante y cíclico universo las dota de estados de naturaleza intrínsecos que determinan su conducta posterior... Son consideradas por lo tanto partes en dependencia existencial de la totalidad del organismo-cósmico.

Los chinos dan por supuesto que el universo está cambiando continuamente.

Su movimiento es el resultado no de una causa primaria o de un creador, sino de la dinámica interna de las pautas cíclicas. Del mismo modo que el sol cubre cuatro estaciones distintas en su ciclo anual, todos los organismos biológicos recorren cuatro estaciones en una vida: el nacimiento, la madurez, el declinar, y la muerte. La permanencia del cosmos está en estos patrones de cambio, que son regulares. El propio cosmos es un todo integral, una red de cosas y eventos interrelacionados. Dentro de esta trama de relaciones y de cambios, una entidad cualquiera puede solo ser definida por su función, y tiene significado solamente como parte de un patrón total.

Esta metafísica que subraya la percepción de pautas es fundamental en el pensamiento chino. Es en parte el resultado del taoísmo, que carece de la idea de un creador, y cuya preocupación principal es la de tener la visión interna del tejido que forman los fenómenos y no del "tejedor" de los mismos. Para los chinos, ese tejido no tiene tejedor, creador. En occidente la preocupación última es el creador o la causa, y el fenómeno se considera como su mero reflejo. En la visión china, la verdad de las cosas es inmanente; en la occidental es trascendente. El conocimiento, dentro del marco chino, consiste en la percepción precisa del movimiento más interno del tejido de fenómenos. El deseo por conocer es el deseo de comprender las interrelaciones o las pautas dentro de este tejido y sintonizar con la dinámica oculta.”

3 - Abordaje químico biológico

En este apartado nos abocaremos al estudio de los mecanismos de acción de la acupuntura referidos a cuadros dolorosos. Comenzaremos describiendo los circuitos neurológicos relacionados con el dolor.

Sistema nociceptivo periférico

Las neuronas sensitivas primarias nociceptivas se componen de un cuerpo neuronal que reside en los ganglios de la raíz dorsal de la médula y de una terminación periférica (nociceptor), a nivel tisular (cutáneo, subcutáneo, muscular, visceral…)

Cuando un estímulo nociceptivo alcanza un nociceptor, lo despolariza y se genera un potencial de acción.

La conducción o transmisión de los potenciales de acción se realiza a través diferentes fibras nerviosas.

- Fibras Aδ

- Fibras C

- Fibras Aβ

Las fibras Aδ transmiten el dolor conocido como “primer dolor” o dolor rápido y, las fibras C, transmiten el “segundo dolor” o dolor lento y sordo de carácter más prolongado. Las fibras Aβ son tanto nociceptivas como no nociceptivas y complementan la acción de las otras fibras para la transmisión del dolor.

Neuronas del asta posterior

Los terminales centrales de estas fibras aferentes nociceptivas, hacen sinapsis con la segunda neurona a nivel del asta posterior de la médula espinal. Esta transmisión sináptica entre nociceptores y neuronas del asta posterior, está mediada por neurotransmisores químicos.

El principal neurotransmisor liberado por las fibras Aδ y las fibras C es el aminoácido glutamato seguido de la sustancia P que potencia su acción.

El asta posterior se subdivide en seis láminas según las características de las neuronas que residen en dicho asta numeradas de I a VIII. Las neuronas nociceptivas están localizadas en la lámina I y en la lámina II. En la lámina II se encuentran, además, numerosas interneuronas excitadoras e inhibidoras.

Las cinco vías ascendentes

La información que alcanza el asta posterior de la médula espinal se transmite desde las láminas específicas hacia estructuras supraespinales a través de cinco vías ascendentes.

El haz espinotalámico es la vía nociceptiva más importante de la médula espinal, terminando en el tálamo.

El haz espinorreticular que también termina en el tálamo.

El haz espinomesencefálico alcanza la formación reticular del mesencéfalo y la sustancia gris periacueductal y, a través del haz espino parabraquial, alcanza los núcleos parabraquiales. A su vez, las neuronas de éstos se proyectan al núcleo amigdalino (componente principal del sistema límbico, es decir, del sistema nervioso implicado en las emociones). Por ello, puede ser que este haz contribuya al componente emocional del dolor.

El haz cervicotalámico alcanza núcleos mesencefálicos y talámicos

El haz espinohipotalámico alcanza directamente los centros de control autónomo supraespinal.

La información nociceptiva transmitida por los haces es procesada en varios núcleos del tálamo. Existen dos grupos nucleares: el grupo nuclear externo y el grupo nuclear interno.

Estos grupos envían proyecciones a los ganglios basales y a áreas corticales diferentes.

Siendo el dolor una percepción que está influida por experiencias previas y por el contexto en el cual se produce el estímulo nociceptivo, las neuronas de varias regiones de la corteza responden de manera selectiva a las señales nociceptivas. Estas neuronas se encuentran a nivel de la corteza somatosensitiva, en la circunvolución del cuerpo calloso y en la corteza insular.

Control y regulación del dolor a nivel central

Las neuronas inhibitorias y excitatorias a nivel de la médula espinal, más el control descendente inhibitorio o excitatorio supraespinal, modulan la transmisión de señales nociceptivas a nivel central.

El sistema nervioso central posee mecanismos mediante los cuales regula la percepción del dolor. Existe un control primario en la médula espinal y un control descendente a nivel del sistema nervioso central supraespinal.

En la médula, “la teoría de la compuerta” explica la regulación del dolor a través del equilibrio de la actividad de las fibras aferentes nociceptivas y no nociceptivas primarias. Las fibras aferentes no nociceptivas (Aβ) bloquean la transmisión del dolor hacia centros supraespinales y las fibras aferentes nociceptivas (C y Aδ) la desbloquean. Este mecanismo de analgesia es topográficamente específico para sistemas inhibitorios del dolor.

Determinadas estructuras supraespinales, como el córtex orbital ventrolateral y la sustancia gris periacueductal forman un sistema inhibitorio descendente que provoca la depresión de los inputs nociceptivos a nivel de la médula espinal.

Este sistema de modulación descendente se compone, además, de vías que se inician en neuronas de la sustancia gris periacueductal e inhiben la activación de las neuronas nociceptivas de las láminas I, II y V.

Otros sistemas inhibidores descendentes se originan en el locus cerúleo noradrenérgico, atraviesan núcleos del bulbo raquídeo y hacen sinapsis en el asta dorsal de la médula espinal.

En relación a los diferentes núcleos que componen este sistema, distintas sustancias neurotransmisoras son liberadas a lo largo de estas vías descendentes generando lo que se conoce como inhibición de la señal nociceptiva. Entre ellas se encuentran los péptidos opioides endógenos (las encefalinas, la β-endorfina y las dinorfinas), la 5HT, la noradrenalina, la dopamina, el glutamato y el GABA.

Distintos experimentos han descrito que la morfina disminuye las respuestas nociceptivas a nivel medular. Este efecto inhibitorio es antagonizado por la inyección de naloxona.

Efectos de la acupuntura

Una vez descriptos los circuitos relacionados con el dolor, describiremos los efectos producidos por la punción con agujas sobre los puntos de acupuntura. Los dividiremos en locales, segmentarios y centrales.

El estímulo acupuntural se comporta como un estímulo propioceptivo consciente, neurofisiológicamente debe realizarse en el umbral correspondiente, ubicado entre el dolor y el calambre que es la zona terapéutica efectiva para poder estimular las fibras A beta y no las fibras C, o fibras A delta.

Efectos locales

El efecto más simple después de la inserción de la aguja de acupuntura es la formación de una pequeña lesión. El tejido normal responde a ésta mediante una triple respuesta, la cual incluye una vasoconstricción transitoria seguida de un incremento local del flujo circulatorio sanguíneo y la exudación de líquido rico en proteínas desde los capilares. Frecuentemente se observa una reacción cutánea en forma de halo rojo.

La respuesta inicial local promueve la liberación de bradiquinina, sustancia P, prostaglandinas, CGRP (calcitonine gene-related peptide) y endorfinas, entre otras sustancias. La sustancia P y la CGRP son potentes vasodilatadores con lo que se incrementa la perfusión sanguínea en el punto de acupuntura. Además de la respuesta vasomotora, estas sustancias estimulan las fibras nerviosas aferentes de la región, con lo que se iniciaría la respuesta segmentaria de la acupuntura.

Efectos segmentarios

Desde el punto de vista neuroanatómico, un «segmento» agrupa diferentes tejidos que comparten la misma inervación, debido a su topografía común durante el desarrollo embrionario. Un segmento consiste en un «dermatoma», un «miotoma», un «esclerotoma» y un «viscerotoma», es decir, áreas de piel, músculo, hueso y vísceras inervadas por un único segmento de la médula espinal.

Todas estas partes están interconectadas porque comparten la misma inervación y a través de esta inervación cada parte de un segmento es capaz de influir en cada parte de las otras del mismo segmento. Por ejemplo, una patología visceral (viscerotoma) puede manifestarse en la piel (dermatoma), en los músculos (miotoma) y en las articulaciones (esclerotoma) a través de los reflejos víscero-cutáneos y víscero-motores. De la misma forma, la estimulación de la piel o el músculo puede modificar el estado de los órganos internos aprovechando la inervación segmentaria a través de los reflejos cutáneo-viscerales y músculo-viscerales. Éste es el principio de las terapias segmentarias (o reflejas) de la acupuntura. Sin embargo, las diferentes partes de un mismo segmento no siempre se superponen unas con las otras netamente en un organismo adulto. Aunque estén neuroanatómicamente conectadas, pueden estar anatómicamente lejos unas de las otras. A menudo, un dermatoma está situado más caudalmente que su correspondiente esclerotoma, y el correspondiente viscerotoma suele estar localizado aún más abajo. Debido a que un dermatoma, miotoma y esclerotoma de un segmento no se superponen por lo general unos con los otros, un estímulo en una parte del cuerpo influirá en diferentes segmentos dependiendo de la profundidad del estímulo.

Mecanismo de la acupuntura segmentaria

Las fibras C nociceptoras aferentes primarias polimodales proyectan a las células de la sustancia gelatinosa del asta dorsal superficial de la médula espinal; éstas generan posteriores impulsos que pasan a las células convergentes (wide dynamic range; WDR) cuyos axones ascienden al cerebro a través de la vía o tracto espino reticular, donde se interpretan eventualmente como dolorosos.

La fibra aferente primaria Aδ proyecta tanto a las células marginales, las cuales se proyectan al cerebro a través de la vía o tracto espinotalámico llevando información sobre «el pinchazo», convirtiéndose en consciente, como a las células encefalinérgicas, las cuales pueden secretar encefalinas que inhiben a las células de la sustancia gelatinosa, y de esta manera prevenir la información generada por el estímulo nocivo.

Efectos generales

La acupuntura interviene, bien sea mediante un mecanismo nervioso, bien sea por un mecanismo humoral. Se ha demostrado que la acupuntura puede causar la inhibición presináptica a nivel de las astas dorsales de la médula espinal y de los núcleos del trigémino, modulando así la recepción de los mensajes sensitivos y sensoriales.

De igual forma, la acupuntura actúa sobre los desequilibrios neurovegetativos reduciendo la amplitud de los fenómenos de oscilación. Este efecto sobre la regulación del sistema nervioso autonómico depende de procesos nerviosos y humorales tanto periféricos como centrales.

Parece ser que el mecanismo humoral de la acupuntura en la formación reticular, es esencialmente de tipo serotoninérgico, no obstante, éste no es el único neurotransmisor. Se sabe que el sueño lento depende de un sistema serotoninérgico que tiene sus centros en la formación reticular, en concreto en la región del rafe, y que el sueño rápido lo tiene en el sistema noradrenérgico del locus coeruleus. Es probable que el efecto de la acupuntura sobre las alteraciones del sueño se deba a la acción sobre estos dos sistemas.

El núcleo del rafe serotoninérgico interviene dentro de los mecanismos motores y dolorosos. En la sustancia gris periacueductal, junto a la serotonina se ha demostrado también la presencia de sustancia P, neurotransmisor que interviene en los fenómenos dolorosos a nivel mesencefálico o a nivel espinal. En esta región convergen potenciales evocados nociceptivos y acupunturales. Muchos otros neurotransmisores interfieren en el funcionamiento de la formación reticular y tienen efectos generales variados, así como efectos en cadena (encefalinas, endorfinas, moduladas por mediación de la serotonina).

En el tálamo, la respuesta nociceptiva característica evocada en el núcleo parafascicular queda suprimida por la estimulación de los puntos de acupuntura. El estímulo de los puntos de acupuntura inhiben la actividad evocada en el grupo nuclear posterior (es lugar de convergencia de los influjos nociceptivos).

El mecanismo en este caso es de tipo humoral, haciendo intervenir sustancias endógenas morfinomiméticas.

El hipotálamo interviene en los mecanismos de la acupuntura tanto directamente como por medio del eje hipotalamohipofisario a través de mecanismos nerviosos, sobre todo en el primer caso, y neurohormonales, en el segundo.

El registro de los potenciales denominados nociceptivos o acupunturales ha podido demostrar:

La destrucción del núcleo supraóptico suprime el efecto analgésico de la estimulación del 36 E y 4 IG.

Lo mismo ocurre con la región preóptica y con el hipotálamo anterior para el estímulo de los puntos 6 CS y 4 IG.

En la región supramamilar del hipotálamo posterior las unidades activadas por una estimulación nociceptiva son inhibidas por la estimulación del 36 E y 34 VB.

Además la simple estimulación acupuntural utilizada en la terapia habitual, también interviene en la secreción de hormonas hipotalámicas.

En la corteza cerebral se efectúa la toma de conciencia del dolor.

Hay dos regiones de la corteza que parecen estar particularmente implicadas en la analgesia mediante acupuntura; el área somestésica y la circunvolución límbica hipocámpica. El estímulo de la acupuntura llega a estructuras cerebrales superiores integrando la información relacionada con la supervivencia a través del sistema límbico. Esto induce que el cerebro superior mande órdenes, posiblemente desde el córtex frontal orbitario o el córtex prefrontal. La información derivada desde el córtex prefrontal pasa al hipotálamo. Parte de esta información pasa de forma directa pero la mayoría lo hace vía amígdala u otras estructuras límbicas, para la ejecución final de las funciones endocrina y autonómica, con el objetivo final de la homeostasis.

Además de estos efectos, se ha sugerido que también han de ser considerados otros, como el reencuadre del problema por parte del paciente, la relación médico paciente, la relajación y el efecto hipnótico.